סולמי נ' הראל חברה לביטוח בע"מ - פסקדין

פסק דין

תביעה לתשלום קצבת סיעוד לתובעת .

העובדות אשר אינן שנויות במחלוקת:

1.התובעת ילידת 1922 , במועד הגשת התביעה היתה בת כ- 85 . התובעת, בוטחה אצל הנתבעת בפוליסת סיעוד קולקטיבית לחברי קופת חולים לאומית.

2. בהתאם לתנאים הקבועים בפוליסה, הנתבעת חבה בתגמולי ביטוח חודשיים במקרה בו המבוטח מוגבל בביצוע לפחות 3 תפקודים מתוך רשימה סגורה של שישה תפקודים (הלבשה, רחצה, מעברים, הליכה, שליטה על הסוגרים ואכילה) ו/או במקרה של תשישות נפש המחוייבת בהשגחה והכל על פי תנאי הפוליסה כמו גם הגדרות הפיקוח על הביטוח ולאחר תקופת המתנה הקבועה בפוליסה וזאת, לתקופה מירבית של 60 חודשים.

3. בסוף חודש יולי 2007, העבירה התובעת לנתבעת תביעת סיעוד.

4. ביום 5/9/07 בתום תקופת ההמתנה, בוצעה על ידי הנתבעת לתובעת הערכה תפקודית ובמסגרתה נקבע כי התובעת זכאית לקצבת סיעוד. משכך, החלה הנתבעת לשלם לתובעת תגמולי סיעוד מיום 15/9/07 ועשתה כן באופן רציף עד ליום 30/9/09.

5.ביום 21/9/09 ניצלה הנתבעת הזכות המוקנית לה בדין ובפוליסה וביצעה לתובעת הערכה תפקודית מחודשת על מנת לבדוק האם חל שינוי במצבה. במסגרת בדיקה זו ולאור תוצאותיה, קבעה הנתבעת כי התובעת אינה זכאית לקצבת סיעוד וזאת, הואיל ונמצאו אצלה 0 ליקויים תפקודיים בהתאם לפוליסה.

6. לאור הערכתה התפקודית המחודשת של התובעת מיום 21/9/09, הפסיקה הנתבעת לשלם לתובעת את קצבת הסיעוד בהתאם לפוליסה .

7. אין עוררין כי סכום הפיצוי החודשי למבוטח מעל גיל 65 השוהה בביתו עמד נכון ליום 10/10/10 על סך 2,762 ₪ .

טענות הצדדים:

7.לטענת התובעת, לא חל כל שיפור במצבה והיא עודנה עונה אחר הגדרות הפוליסה המזכות בתשלום קצבת סיעוד ומשכך, הפסקת תשלום הקצבה החודשית על ידי הנתבעת אינה בדין. לתמיכה בטענותיה, הפנתה התובעת את בית המשפט לתיקה הרפואי במוסד לביטוח הלאומי, אשר הוגש לבית המשפט במסגרת תעודת עובד ציבור, המעיד כי התובעת עברה , הערכות תפקודיות על ידי נציגי המוסד לביטוח לאומי ,המצביעות בעליל על כך שהתובעת עודנה במצב המזכה אותה בקצבת סיעוד.

אשר על כן , לטענת התובעת, על הנתבעת לשלם לה באופן רטרואקטיבי את קצבת הסיעוד החל מיום 1/10/09 ועד למועד מתן פסק הדין בתיק, בסכום המוערך על ידה בסך 30,000 ₪.

במאמר מוסגר אציין כי התביעה הוגשה אמנם ביום 15/11/09 , מועד בו בשלה לטובת התובעת הזכות לקבלת שתי קצבאות ואולם, לאור התמשכות ההליכים , התיר בית המשפט לתובעת תיקון כתב תביעתה על דרך הוספת הקצבאות הנוספות אשר נצברו לטובתה גם לאחר מועד זה.

8. לטענת הנתבעת, התובעת אינה זכאית לקיצבת סיעוד וזאת, הואיל ובהתאם להערכה אשר ביצעה לה ביום 21/9/09 נמצא כי קיימים אצלה 0 ליקויים תפקודיים. לא למותר לציין כי הנתבעת צירפה לכתב ההגנה המתוקן מטעמה, הערכה נוספת אשר בוצעה ביום 1/3/10 על ידי רופא מטעמה ובהתאם לה שוב נמצאו אצל התובעת 0 ליקויים תפקודיים על פי הגדרות הפוליסה. משכך, לטענת הנתבעת יש לדחות את התביעה.

הדיון:

9. במסגרת הדיון אשר נערך בפני בית המשפט העידו בנה של התובעת, המטפלת שלה, האחות אשר ביצעה את הערכת התפקוד מטעם הנתבעת ביום 21/9/09 וכן, הרופא מטעם הנתבעת אשר ערך לתובעת בדיקה ביום 1/3/10 . כמו כן, הוגש לבית המשפט תיקה של התובעת במוסד לביטוח לאומי במסגרת תעודת עובד ציבור.

10. לאחר ששמעתי את העדויות ובחנתי את הראיות בתיק, הנני מוצאת כי דין התביעה להתקבל ולהלן יפורטו טעמי.

11. תביעתה של התובעת מבוססת על פוליסת הביטוח אשר הונפקה לה על ידי הנתבעת , הואיל ופוליסת הביטוח היא בגדר ההסכם בין הצדדים , הרי שתחילה יש לבחון את הוראות הפוליסה בכל הנוגע לזכאות התובעת לקצבת סיעוד.

פוליסת הביטוח צורפה כנספח א' לכתב התביעה ועיון בהוראותיה מעלה כי הינה קובעת תנאים כדלקמן הרלוונטיים לעניינינו: